生活在北京的温莹患有过敏性鼻炎多年，这个春季，她再次遭受过敏的暴击。
3月中旬，北京市的平均气温和日照时数都超过了去年同期，柏科花粉开始大规模释放，通过皮肤和黏膜侵入温莹体内，引发她免疫系统的过度反应：鼻腔像被水泥封住，眼睛不停流泪，嗓子发痒、耳朵刺痛，夜里难以入睡。
她尝试过很多药物，但症状始终难以彻底缓解。根据世界卫生组织的标准，过敏性疾病的规范治疗包括脱敏治疗、药物治疗、避免过敏原暴露等。尽管规范化治疗可显著减少过敏对生活的影响，并降低其向哮喘等严重疾病发展的风险，但是目前过敏仍然无法根治。
多位受访专家指出，随着环境和生活方式变化，过敏正成为一种发病率不断攀升的流行病。然而，国内专门从事过敏诊疗的专科医生仅有300余人，许多地区的诊疗手段也相对落后，过敏诊疗不仅困在“缺药”和“缺人”，更困在理念的滞后。
“关键在于明确过敏原”
每年春秋两季，都是北京花粉过敏的高发期。对温莹来说，外出变得非常困难。出门前，她要在鼻腔内涂上一层红霉素软膏，戴上防花粉口罩，在眼镜外面再套上护目镜，全副武装，回到家后，她会立刻冲澡洗去身上的花粉，以物理方式阻隔过敏原，尽量减轻过敏症状。
除了花粉，柳絮、尘螨、霉菌和宠物皮屑等过敏原在春天也更加活跃。北京协和医院变态反应科主任医师、中国医师协会变态反应医师分会荣誉会长尹佳对《中国新闻周刊》表示：“过敏治疗的关键在于明确过敏原，并采取相应防护措施。”花粉症患者可以在家中安装新风系统，隔绝接触花粉等过敏物质，对尘螨、霉菌过敏的人要做好防螨、防霉等措施。
尹佳还称，由于花粉中含有与水果、蔬菜和坚果等食物中相似的成分，花粉过敏患者也常会出现食物过敏反应。例如，桦树花粉过敏者可能对苹果、杏、胡桃等水果过敏，食物过敏可能引发口腔水肿等症状，甚至可能导致严重的过敏性休克，危及生命。
3月21日，患者在首都医科大学附属北京世纪坛医院变态（过敏）反应科候诊。图/新华
因此，进行过敏原检测显得尤为关键。常见的体内检测主要包括皮肤点刺试验。体外检测则通过抽血来分析血清中的免疫球蛋白E（IgE）水平，这一指标越高，对相应过敏原的反应可能越大。“诊断不能仅凭单项指标，要结合临床症状等多方面信息做出判断。” 尹佳介绍。此外，激发试验也是体内检测的一种手段，例如将可疑过敏原置入鼻腔后，患者如立即出现打喷嚏、流鼻涕等症状，即为鼻黏膜激发阳性。但激发试验可能会引起严重反应，为保证患者的安全，需要在较为专业的医院才能开展。
“体内检测和体外检测缺一不可。”香港中文大学（深圳）过敏防治中心主任刘光辉向《中国新闻周刊》介绍，全面、客观的过敏原筛查通常只能在变态反应科完成。然而，目前一些医院操作并不规范，仅进行皮肤试验或抽血试验，检测仪器也不够标准，得出的过敏原检测结果往往并不可靠。
2022年发表在《中华预防医学杂志》上的《过敏性疾病诊治和预防专家共识》提到，由于我国大多数医院没有独立的变态反应科，缺少变态反应专科医生，过敏性疾病往往分散在耳鼻喉科、呼吸科、皮肤科、消化科、儿内科等就诊，各科室对过敏性疾病的诊断及治疗标准不统一，误诊、漏诊、处理不当或治疗过度等情况时有发生。
首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称“北京同仁医院”）2014年成立了变态反应科。该院变态反应科主任医师张媛对《中国新闻周刊》介绍，在国内的诸多医院，过敏性鼻炎通常由耳鼻喉科诊治，皮肤过敏由皮肤科处理，食物过敏由消化科关注，然而，过敏性疾病属于系统性疾病，单一科室往往缺乏系统性的过敏原筛查手段，诊断存在一定局限性。
尹佳曾遇到一名患有哮喘、特应性皮炎、食物过敏、鼻炎和结膜炎的儿童，家长带孩子辗转上海多家顶级医院，挂了呼吸、耳鼻喉、皮肤、消化和眼科专家号，但没有一个科能够解决孩子的综合性问题，直到来到北京协和医院，才确诊为霉菌和尘螨的多重过敏。
当下，国内过敏原的检测更谈不上精准。“在诊断方面，过敏原分子诊断总体来说起步较晚。”张媛以花粉过敏举例，花粉中其实包含多种致敏成分，但现有检测方法只能判断一个人是否对某种花粉过敏，无法进一步识别具体是哪一种成分引起反应，食物过敏、宠物过敏等也存在类似问题。
“在国外，宠物过敏已可以通过分子诊断实现更精确的识别。”张媛介绍，一些想养宠物的人即便对宠物过敏，也通过分子诊断可以找出具体的致敏成分，再选择不含该成分的宠物品种。
近年来，北京同仁医院牵头建设了全国花粉监测网络，已基本覆盖全国所有地区，监测结果每日在“花粉健康宝”小程序等平台对外发布，这既能帮助过敏患者提前做好防护准备，也为医生的诊断、用药决策及相关临床研究提供依据。
“应纳入慢病管理”
一看到春天树叶发芽，温莹就把氯雷他定塞进包里，这款“顶流”抗过敏药，年销售额在国内已超过10亿元。阿里健康大药房数据显示，3月中下旬以来，全国过敏用药需求持续走高，北京地区的相关药品搜索量环比增长超过330％。
在各种过敏原活跃的季节，以氯雷他定为代表的抗组胺药被过敏人群戏称为“救命药”。图/中新
过敏性疾病的致病机理十分复杂。张媛建议，对于过敏性鼻炎等疾病，一定要在花粉暴露期全程用药，以及时控制过敏症状的“小火苗”。
患者依从性是过敏治疗中让医生头疼的问题。张媛注意到，一些患者“好了伤疤忘了疼”，进入花粉季后，症状明显出现前没用药，直到病情加重才就诊，此时，常规药物的治疗效果有限，症状不容易立刻缓解。“过敏性疾病应纳入慢病管理的范畴。”张媛认为，过敏治疗的核心目标并非“根治”，而是控制疾病、提高生活质量，避免引起更严重的并发疾病。
多位受访者认为，患者不坚持用药，很多时候源于过敏性药物的局限性和副作用。氯雷他定属于第二代口服抗组胺药，可以缓解花粉过敏引起的鼻炎等症状，属于疗效较好、副作用较少的一线用药，其他一线用药还包括缓解鼻塞和鼻炎的鼻用糖皮质激素。如果一线药物效果不佳或发生禁忌反应，可以考虑使用口服糖皮质激素和鼻用减充血剂短期治疗，但这些药物副作用更大，不能长期使用。
“相比药物的副作用，不积极使用药物导致病情加重，反而可能需要更多更强的药物，带来的问题更大。” 张媛介绍，很多患者谈激素色变，实际上在治疗过敏性鼻炎中使用的鼻喷激素属于局部用药，主要在鼻腔局部发挥药物作用，全身吸收极少，副作用很低。
家住北京的刘伟和过敏性鼻炎斗争多年后，还是发展成了过敏性哮喘。去年开始，他每次使用鼻用减充血剂都会流鼻血，这是因为此前使用的鼻喷激素类药物使他的鼻黏膜变得十分脆弱。无奈之下，他只能停药，选择了一种名为星状神经节阻滞术的疗法，这种疗法在社交平台上被称为“鼻炎针”，通过阻断交感神经兴奋，控制过敏症状，让他晚上能安稳入睡。
但张媛提醒，星状神经节阻滞术是麻醉科用来治疗疼痛、偏头痛等疾病的方法，尚无循证医学证据支持其用于过敏治疗，也未被纳入相关诊疗指南。除了星状神经节阻滞术，还有许多“过敏针”产品在社交媒体上广受关注。《中国新闻周刊》梳理发现，其中一些属于生物制剂，主要成分为单克隆抗体，每2—4周注射一次，可在过敏季帮助患者缓解症状。
今年2月初，获国家药品监督管理局批准上市的司普奇拜单抗注射液，就属于“过敏针”中的一种，也是全球首个用于治疗季节性过敏性鼻炎、作用于免疫细胞受体IL-4Rα的生物制剂，其作用机制是干预过敏反应的关键通路。这一药物的Ⅲ期临床研究显示，治疗一次后，约50％的患者鼻部症状可缓解至轻度甚至完全消失。依据公开资料，司普奇拜单抗注射液优惠价为每支约1208元，一个疗程需注射三针，目前还不能使用医保。
北京同仁医院就是该药物临床研究的组长单位，张媛介绍，这类生物制剂主要适用于经过标准化的药物治疗，但是依然无效的中重度季节性过敏性鼻炎患者。
北京同仁医院的医生治疗过敏性鼻炎等疾病。图/中新
市场需求推动下，近年来越来越多创新药企业开始将目光投向过敏治疗领域，布局小分子靶向药和生物制剂。开源证券预测，到2030年，中国过敏性疾病领域的生物制剂市场渗透率有望达到50％。
在重庆陆军军医大学新桥医院耳鼻咽喉头颈外科副主任医师梁小军看来，预防和治疗都应遵从阶梯性用药的原则，从低副作用的基础外用药、口服抗过敏药开始，若重症难以控制，再考虑用生物制剂。
脱敏之困
与缓解症状的对症治疗不同，脱敏治疗是目前唯一有望改变过敏性疾病自然进程的对因疗法。脱敏治疗已问世超过一个世纪，和药物治疗、避免过敏原暴露一起，被世界卫生组织列为一线治疗方法。
但脱敏治疗的治疗周期往往会吓退很多人。目前，临床常用的过敏原免疫治疗方法有皮下注射免疫治疗和舌下含服免疫治疗两种，舌下含服免疫治疗每个月的费用通常在几百至一两千元，治疗周期通常需要三五年甚至更久，而且在治疗初期每周都需要注射。
脱敏治疗的原理是让身体逐渐建立对过敏原的耐受。尹佳介绍，若患者对圆柏花粉过敏，医生会从极低剂量开始注射圆柏花粉的提取液，注射后会引发患者的轻微反应，随着剂量的逐渐提升，身体也逐渐适应，当环境中出现更高浓度的过敏原时，患者不再出现明显过敏症状。这种免疫耐受可持续多年，若坚持脱敏治疗超过三年，疗效通常可维持较长时间。
尹佳有一位患者是清华大学的教授，已接受脱敏治疗三年，每三个月来协和取药，每周在清华校医院完成两次注射。采用脱敏治疗后，他在今年花粉浓度超标期间，也只出现了比较轻微的症状。
但脱敏治疗无法保证产生100％的耐受，也不能覆盖所有类型的过敏性疾病。目前，中国大陆获批上市的脱敏制剂主要集中在尘螨和蒿草这两类单一过敏原。相比之下，欧美国家已上市的脱敏制剂种类更为丰富，涵盖多种花粉、动物皮屑、真菌等致敏原，但这些产品尚未在中国引进。
张媛表示，国外脱敏制剂在国内获批需要进行临床试验，临床试验并不便宜，药企要考虑市场前景，而且脱敏制剂具有很强的地域针对性，不同地区流行的致敏原存在差异，并不能简单照搬国外的制剂。目前，国内已有部分企业在推动本土脱敏制剂的注册上市，但这仍需时间和资金的投入。
目前，国内针对圆柏等过敏原的脱敏治疗，必须依赖北京协和医院自制的过敏原提取液。尹佳介绍，全国仅有不到100家医院能获得协和的过敏原院内制剂，能够规范使用协和院内制剂的医生也十分有限，这在一定程度上制约了脱敏治疗的普及。
北京协和医院对过敏原制剂的研制，从20世纪50年代成立全国第一个变态反应科时就已开始，以协和医院叶世泰教授为首的研究人员发现蒿属花粉、尘螨、葎草、圆柏等200余种过敏原，并研制成过敏原制剂，用于脱敏治疗。通过医院间的调剂机制，20世纪90年代，有900多家医院使用协和的院内制剂开展过敏原诊断与脱敏治疗。
自2001年起，国家药监局对过敏原制剂进行严格管控，北京协和医院此前使用的自制过敏原提取液因缺乏药品批号被要求停止使用。尹佳表示，相较于商业化的上市新药，院内制剂在生产规范和监管标准上仍存在差距，国家也在鼓励通过临床研究，将院内制剂逐步转化为正式获批的新药。通过临床转化，目前，协和医院已有包括尘螨、霉菌、花粉、宠物皮屑等在内的9种过敏原提取液，获得北京市药监局的批准文号，作为特殊医疗机构制剂，可在全国范围内调剂使用。
但当下，全国多数城市的脱敏治疗尚未普及。刘光辉2023年来到深圳华中科技大学协和深圳医院，创立了深圳市首个变态反应科。他没想到，即便在深圳这样的大城市，脱敏治疗依然相当陌生。为了推动脱敏治疗，他曾申请调剂协和的过敏原院内制剂，但至今仍未获批。
“协和的过敏原院内制剂的调剂流程非常复杂，需经过所在地药监局和北京市药监局等多重审批，整个过程可能需要一到两年。”刘光辉解释道。
2021年3月31日，2021年“知敏而行 畅享生活”中国过敏关爱行动在北京启动，北京同仁医院多位跨科室专家在活动上进行“花粉过敏早行动”专题讨论。图/新华
专科医生不到400人
中国的过敏患者群体正在快速扩大。北京同仁医院院长张罗带领团队长期进行过敏性鼻炎研究，研究结果显示，2011年我国过敏性鼻炎患者已达2.4亿人。
与之相比，中国目前仅有约350名变态反应专科医生，还有约2000名在其他专科兼职从事过敏性疾病诊治的医生。中国变态反应专科医生与普通人群的比例为1∶400万，而美国这一比例是1∶60万。尹佳认为，目前中国变态反应专科建设和人才培养远不能满足过敏性疾病患者不断增长的就医需求。
中国医师协会变态反应医师分会一份2022年的调查显示，选取的30个省（市）、自治区的502家医院中，只有17.4％的医院有独立的变态反应科，54.7％的医院尚未建立独立变态反应科。一些没有变态反应科的医院开设了多学科联合门诊，各科医生集中坐诊，可以提供一定程度的过敏性疾病诊治。
然而，尹佳认为，这种模式增加了患者的就医负担，不应成为中国过敏性疾病诊治的发展方向。对于同时可能患有鼻炎、哮喘、结膜炎、皮疹等多种过敏性疾病的患者，专业的变态反应科医生必须要具备综合诊治能力。
“全球范围内已有成熟的过敏专科医生培养和服务体系。”尹佳表示。以美国为例，目前全美有5000多名过敏专科医生，主要通过诊所为公众提供医疗服务。这些医生通常先完成内科住院医师培训，再接受两到三年的变态反应专科教育，最终具备诊治各类过敏性疾病的专业能力。
中国多数医院尚未建立完善的变态反应专科人才培训体系，也缺乏国家级的专科医生培训、考核、资格认证和管理机制。尹佳介绍，借鉴美国模式，中国的过敏专科医生培养体系已启动，计划于今年9月正式招收首批学员，并用两年时间培养出中国第一批变态反应专科医生。届时，培训证书将由设于北京协和医院内的国家过敏疾病临床医学研究中心联合北京医师协会共同颁发。尹佳希望这种自主探索能为未来学科建设和改革提供参考。
过敏学科的制度改革还面临很多阻力。刘光辉是湖北省临床变态反应专业学科的创始人之一，他观察到，在医院内部，年轻的过敏科医生往往不受重视，受传统诊疗习惯影响，许多其他科室的医生对过敏性疾病的诊疗仍沿用学生时代或本学科几十年前的老方法。事实上，湿疹、过敏性鼻炎和哮喘等疾病的诊断和治疗在国际上已形成完善的标准化体系，而在中国这一领域仍处于初级阶段，与国际水平存在显著差距。
制约变态反应学科发展的关键因素之一，是其在全国范围内尚未成为真正独立的二级学科，在许多医院仍归属于内科下的三级学科。多位受访者表示，当前在变态反应专科从事临床工作的青年医生缺乏晋升渠道，不得不转向耳鼻喉科或呼吸内科评定职称，这种现状严重影响了变态反应学科的人才培养和长期发展。
刘光辉希望，国家卫生健康委能给予过敏学科更多关注，推动其规范化发展，并制定统一的诊断和治疗标准。此外，他认为，在食物过敏原标识等方面，也需要通过立法和制度建设加以规范，更好地推动过敏的预防体系建立。
（中国新闻周刊）
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